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LUNES 1 DE DICIEMBRE DE 2014

Sin la cuota de la prepaga al día, ¿me deben atender en una emergencia?

Mi empleador me descuenta por mes una parte del sueldo para pagar el servicio de salud, pero éste no alcanza para cubrir el monto total de mi plan. Si yo no pago el adicional a la prepaga, ¿tiene que darme igual el servicio o, al menos, garantizarme la prestación en una urgencia?

Pedro es empleado de una empresa telefónica, que todos los meses le descuenta $102.07 del sueldo para derivarlos a su prepaga. Por su corta edad y la conveniencia del precio de la cuota él había elegido el plan “F”, por el que tenía que abonar un adicional para cubrir el valor total del servicio. Los primeros meses pagó sin chistar, porque la diferencia a pagar era de $8. Pero las sucesivas cuotas fueron aumentando al compás del alza general de los precios y fue entonces cuando Pedro pidió por mail que lo ingresaran a un plan más económico, capaz de ser absorbido en su totalidad por la retención obligatoria que le hacía su empleador. Según el joven prometieron pasar a visitarlo por su casa para proponerle un plan básico, pero nunca fueron. Cuando en junio de 2002 el adicional subió a $30, decidió que era hora de no pagar más. Una noche en que el termómetro trepó varias líneas para advertirle lo que resultó ser una infección urinaria, Pedro fue al servicio de guardia de su prepaga a atenderse. Le dijeron que los $270 de deuda acumulada desde junio se lo impedían y que si quería atención médica debía acudir a la guardia de un hospital. Pedro tomó la negativa como una afrenta: “Si mi empresa me hace una quita cada mes para derivar a la prepaga, ¿cómo no me van a atender ante una emergencia?, se molestó el muchacho. Veamos si el razonamiento de Pedro es correcto o la prepaga puede arrogarse el derecho de suspenderle la prestación e incluso desafiliarlo por moroso. Si estoy en mora con la prepaga, ¿debe prestarme atención de urgencia? No. Así como sucede en otros contratos de adhesión, como los de tarjetas de crédito o de seguros de autos o casas, las cláusulas de los contratos de medicina prepaga advierten al usuario que frente a una mora en la cuota, se suspende la prestación del servicio hasta regularizar el pago. De todos modos, la cobertura médica tiene un margen de tolerancia que abarca hasta fin de mes, por más que la fecha de vencimiento sea a los 5 días hábiles. Al mes siguiente, el usuario deberá abonar la cuota con el recargo correspondiente a la mora. Con la atención médica de emergencia pasa lo mismo: si el aporte descontado por el empleador no es suficiente para cubrir el total de la prestación médica elegida por el empleado y éste no hace la contribución adicional, quedan suspendidos todos los servicios, incluso el de Guardia. A nadie se le ocurriría pensar, por ejemplo, que si paga $98 por el seguro de $100 de su auto, la aseguradora vaya a cubrirle el 98 por ciento del arreglo de un choque. ¿Da lo mismo una mora de un mes que de un año? Para el caso sí, porque de cualquier manera se configura una deuda que, mientras no se salda, impide el restablecimiento de los servicios.
Si estoy dentro de un plan grupal junto a otros empleados de la empresa, ¿puedo pedir un plan más económico? Esto dependerá de lo que diga el contrato. Es frecuente que las empresas firmen convenios con ciertos prestadores privados del servicio de salud para incluir a todos sus empleados en relación de dependencia en tarifas corporativas más convenientes. Entonces, con un aporte del empleador más un adicional del empleado, este último accede a una cobertura de medicina prepaga que mejora, en términos generales, la calidad del servicio de una obra social. Ahora, cuando uno de los empleados que aceptó esta modalidad decide por razones personales bajarse del plan corporativo o solicita una cobertura básica inferior a la que tenía en la misma prepaga, pueden pasar dos cosas: a) que la prepaga acceda al cambio de plan y el aporte del empleador alcance para cubrir la nueva prestación médica. b) que obligue a respetar el contrato. En ese caso, el usuario tiene la elección de dar de baja la prestación con esa prepaga y afiliarse a otra (pidiendo a su empleador que transfiera los aportes a la empresa médica elegida) o quedarse con el servicio de salud de la obra social, sin tener costo adicional. Cualquier reclamo del usuario debe realizarse en forma escrita para que sea válido, guardando en su poder una copia del documento. Los mensajes por correo electrónico suelen extraviarse o borrarse y dificultan la comprobación del envío o pueden ser tomados como carentes de valor. Si pago toda la deuda para que la prepaga me atienda, ¿está obligada a hacerlo? No. En términos generales, los contratos suelen tener una cláusula que refiere a los efectos de la mora, por la cual la empresa de salud cuenta con dos alternativas luego de ejecutar la deuda: 1) mantener la vigencia del contrato 2) rescindir el contrato y dejar al usuario sin el servicio. Para hacer efectivo el punto 2) deberán analizarse primero las condiciones bajo las cuales se firmó el contrato, las intimaciones o cartas documentos previas exigiendo el pago de la deuda, etc. ¿Puedo iniciar acciones legales contra la prepaga si me niega la atención? Sí. Sin embargo el especialista en Derecho del Consumidor Gabriel Binstein, aclara que la opción de acudir a la Justicia para exigir el mantenimiento de la prestación médica, “sólo puede ser justificada en los términos previstos para una acción de amparo, como por ejemplo que exista algún peligro en la demora del bien jurídico tutelado, que en este caso es la salud, pero no porque se me ocurre”, señaló el abogado. Agregó que ante casos de extrema urgencia “no es infrecuente que los jueces ordenen a la prepaga cumplir con la prestación médica, sin perjuicio de reclamar la deuda una vez que finalice la situación de riesgo”.

Este artículo fue publicado con anterioridad a Diciembre de 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.

Sin la cuota de la prepaga al día, ¿me deben atender en una emergencia?

Mi empleador me descuenta por mes una parte del sueldo para pagar el servicio de salud, pero éste no alcanza para cubrir el monto total de mi plan. Si yo no pago el adicional a la prepaga, ¿tiene que darme igual el servicio o, al menos, garantizarme la prestación en una urgencia?

<celeste>Sin la cuota de la prepaga al día, <azul>¿me deben atender en una emergencia?
Pedro es empleado de una empresa telefónica, que todos los meses le descuenta $102.07 del sueldo para derivarlos a su prepaga. Por su corta edad y la conveniencia del precio de la cuota él había elegido el plan “F”, por el que tenía que abonar un adicional para cubrir el valor total del servicio. Los primeros meses pagó sin chistar, porque la diferencia a pagar era de $8. Pero las sucesivas cuotas fueron aumentando al compás del alza general de los precios y fue entonces cuando Pedro pidió por mail que lo ingresaran a un plan más económico, capaz de ser absorbido en su totalidad por la retención obligatoria que le hacía su empleador. Según el joven prometieron pasar a visitarlo por su casa para proponerle un plan básico, pero nunca fueron. Cuando en junio de 2002 el adicional subió a $30, decidió que era hora de no pagar más. Una noche en que el termómetro trepó varias líneas para advertirle lo que resultó ser una infección urinaria, Pedro fue al servicio de guardia de su prepaga a atenderse. Le dijeron que los $270 de deuda acumulada desde junio se lo impedían y que si quería atención médica debía acudir a la guardia de un hospital. Pedro tomó la negativa como una afrenta: “Si mi empresa me hace una quita cada mes para derivar a la prepaga, ¿cómo no me van a atender ante una emergencia?, se molestó el muchacho. Veamos si el razonamiento de Pedro es correcto o la prepaga puede arrogarse el derecho de suspenderle la prestación e incluso desafiliarlo por moroso. Si estoy en mora con la prepaga, ¿debe prestarme atención de urgencia? No. Así como sucede en otros contratos de adhesión, como los de tarjetas de crédito o de seguros de autos o casas, las cláusulas de los contratos de medicina prepaga advierten al usuario que frente a una mora en la cuota, se suspende la prestación del servicio hasta regularizar el pago. De todos modos, la cobertura médica tiene un margen de tolerancia que abarca hasta fin de mes, por más que la fecha de vencimiento sea a los 5 días hábiles. Al mes siguiente, el usuario deberá abonar la cuota con el recargo correspondiente a la mora. Con la atención médica de emergencia pasa lo mismo: si el aporte descontado por el empleador no es suficiente para cubrir el total de la prestación médica elegida por el empleado y éste no hace la contribución adicional, quedan suspendidos todos los servicios, incluso el de Guardia. A nadie se le ocurriría pensar, por ejemplo, que si paga $98 por el seguro de $100 de su auto, la aseguradora vaya a cubrirle el 98 por ciento del arreglo de un choque. ¿Da lo mismo una mora de un mes que de un año? Para el caso sí, porque de cualquier manera se configura una deuda que, mientras no se salda, impide el restablecimiento de los servicios.
Si estoy dentro de un plan grupal junto a otros empleados de la empresa, ¿puedo pedir un plan más económico? Esto dependerá de lo que diga el contrato. Es frecuente que las empresas firmen convenios con ciertos prestadores privados del servicio de salud para incluir a todos sus empleados en relación de dependencia en tarifas corporativas más convenientes. Entonces, con un aporte del empleador más un adicional del empleado, este último accede a una cobertura de medicina prepaga que mejora, en términos generales, la calidad del servicio de una obra social. Ahora, cuando uno de los empleados que aceptó esta modalidad decide por razones personales bajarse del plan corporativo o solicita una cobertura básica inferior a la que tenía en la misma prepaga, pueden pasar dos cosas: a) que la prepaga acceda al cambio de plan y el aporte del empleador alcance para cubrir la nueva prestación médica. b) que obligue a respetar el contrato. En ese caso, el usuario tiene la elección de dar de baja la prestación con esa prepaga y afiliarse a otra (pidiendo a su empleador que transfiera los aportes a la empresa médica elegida) o quedarse con el servicio de salud de la obra social, sin tener costo adicional. Cualquier reclamo del usuario debe realizarse en forma escrita para que sea válido, guardando en su poder una copia del documento. Los mensajes por correo electrónico suelen extraviarse o borrarse y dificultan la comprobación del envío o pueden ser tomados como carentes de valor. Si pago toda la deuda para que la prepaga me atienda, ¿está obligada a hacerlo? No. En términos generales, los contratos suelen tener una cláusula que refiere a los efectos de la mora, por la cual la empresa de salud cuenta con dos alternativas luego de ejecutar la deuda: 1) mantener la vigencia del contrato 2) rescindir el contrato y dejar al usuario sin el servicio. Para hacer efectivo el punto 2) deberán analizarse primero las condiciones bajo las cuales se firmó el contrato, las intimaciones o cartas documentos previas exigiendo el pago de la deuda, etc. ¿Puedo iniciar acciones legales contra la prepaga si me niega la atención? Sí. Sin embargo el especialista en Derecho del Consumidor Gabriel Binstein, aclara que la opción de acudir a la Justicia para exigir el mantenimiento de la prestación médica, “sólo puede ser justificada en los términos previstos para una acción de amparo, como por ejemplo que exista algún peligro en la demora del bien jurídico tutelado, que en este caso es la salud, pero no porque se me ocurre”, señaló el abogado. Agregó que ante casos de extrema urgencia “no es infrecuente que los jueces ordenen a la prepaga cumplir con la prestación médica, sin perjuicio de reclamar la deuda una vez que finalice la situación de riesgo”.

Este artículo fue publicado el día MARTES 2 DE DICIEMBRE DE 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.