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LUNES 1 DE DICIEMBRE DE 2014
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Las enfermedades preexistentes y las prepagas

¿Puede la prepaga reservarse el derecho de admisión si tengo una enfermedad preexistente al contrato de afiliación? ¿Pueden negarme la cobertura cuando la enfermedad apareció después? ¿En qué caso pueden desafiliarme por una preexistencia? ¿Dónde se atienden los rechazados?

Un tema que quita el sueño de muchos argentinos tiene su causa en el temor de quedar afuera del sistema de salud, simplemente por tener la desgracia de sufrir una enfermedad que les cierra las puertas de la cobertura médica. El derecho de admisión es una prerrogativa que se reservan las empresas de medicina prepaga para con sus potenciales afiliados, pero que muchas veces suele prestarse a abusos por parte de aquellas, sobre todo cuando se creen con derecho a desafiliar a un paciente tras descubrir que sufre una enfermedad de riesgo o demasiado costosa para su atención por la empresa médica. Vale decir que existe una diferencia sustancial entre las obligaciones correspondientes a los Agentes del Seguro de Salud (entre los cuales se incluyen las obras sociales) y el sistema prepago de cobertura médica. En esta primera entrega nos ocuparemos de esta última, para que los beneficiarios de la medicina prepaga sepan cuándo están en condiciones de reclamar el cumplimiento de la prestación. Derecho de admisión en la medicina prepaga Si tengo una enfermedad preexistente, ¿pueden negarme la afiliación? Sí. La prepaga puede decidir si quiere tener a tal o cual persona como afiliada, e incluso rechazarla sin expresar la causa. Como en toda relación contractual, ésta se basa en un esquema de costo-beneficio y su obligación con el aspirante a la afiliación no es previa a la firma del contrato. “Si el postulante tiene antecedentes de enfermedades que le van a originar a la prepaga un costo previsible, ésta se va a negar a aceptarlo en su cartera de afiliados, por un simple análisis de ecuación económica”, señaló a Defiéndase el asesor de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, Oscar Bermejo. Sin embargo, la obligación de la prepaga cambia cuando el paciente desconocía que padecía la enfermedad o ésta se descubrió luego de haber celebrado el contrato. No puede atribuirse al paciente la responsabilidad por ignorar una enfermedad, por dos razones: a) la dolencia puede no presentar síntomas, impidiendo una detección temprana o a simple vista. b) La empresa cuenta con instrumentos más sofisticados que el afiliado para advertir la presencia de la enfermedad. “Una vez aceptado por la prepaga, el afiliado debe ser atendido como cualquier otro paciente y sin imponerle un aumento de la cuota, ya que la razón del contrato de adhesión es que si me aparece una enfermedad me la cubran”, afirmó el funcionario. Una vez lograda la afiliación, el beneficiario tiene acceso a todas las prestaciones básicas contenidas en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), válido para las prepagas y las obras sociales, además de las atenciones especiales previstas en el plan médico que el afiliado hubiera elegido. ¿En qué caso pueden desafiliarme por una preexistencia? Sólo cuando el paciente sabía de su enfermedad y no la declaró al momento de presentar la solicitud de admisión: “Sí sé de mi enfermedad y la omito para conseguir la afiliación, incurro en mala fe contractual por ocultamiento doloso”, sostuvo Bermejo, quien advirtió además que “la prepaga podría llegar a reclamar el pago de las prestaciones que le hizo con relación a esa enfermedad en particular”. En la resolución sobre cláusulas abusivas previstas en la resolución 53 de la entonces Secretaría (ahora subsecretaría) de Defensa del Consumidor, se señala que si durante el plazo (de hasta 30 días) que se toma la empresa para analizar la afiliación del aspirante, éste decide su desvinculación, la prepaga no puede oponerse: “Solía pasar que algunas prepagas obligaban al afiliado a quedar vinculado con la empresa desde el momento en que presentaba su solicitud, aún cuando ésta se arrogaba el derecho de admisión”, explicó Bermejo. ¿Qué pueden hacer los rechazados por las empresas de medicina prepaga? Intentar la afiliación en las obras sociales como familiares de titulares o en aquellas que permitan la incorporación de voluntarios; caso contrario, la persona deberá atenderse en forma gratuita en los consultorios externos de los hospitales públicos.

Este artículo fue publicado con anterioridad a Diciembre de 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.

Las enfermedades preexistentes y las prepagas

¿Puede la prepaga reservarse el derecho de admisión si tengo una enfermedad preexistente al contrato de afiliación? ¿Pueden negarme la cobertura cuando la enfermedad apareció después? ¿En qué caso pueden desafiliarme por una preexistencia? ¿Dónde se atienden los rechazados?

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Un tema que quita el sueño de muchos argentinos tiene su causa en el temor de quedar afuera del sistema de salud, simplemente por tener la desgracia de sufrir una enfermedad que les cierra las puertas de la cobertura médica. El derecho de admisión es una prerrogativa que se reservan las empresas de medicina prepaga para con sus potenciales afiliados, pero que muchas veces suele prestarse a abusos por parte de aquellas, sobre todo cuando se creen con derecho a desafiliar a un paciente tras descubrir que sufre una enfermedad de riesgo o demasiado costosa para su atención por la empresa médica. Vale decir que existe una diferencia sustancial entre las obligaciones correspondientes a los Agentes del Seguro de Salud (entre los cuales se incluyen las obras sociales) y el sistema prepago de cobertura médica. En esta primera entrega nos ocuparemos de esta última, para que los beneficiarios de la medicina prepaga sepan cuándo están en condiciones de reclamar el cumplimiento de la prestación. Derecho de admisión en la medicina prepaga Si tengo una enfermedad preexistente, ¿pueden negarme la afiliación? Sí. La prepaga puede decidir si quiere tener a tal o cual persona como afiliada, e incluso rechazarla sin expresar la causa. Como en toda relación contractual, ésta se basa en un esquema de costo-beneficio y su obligación con el aspirante a la afiliación no es previa a la firma del contrato. “Si el postulante tiene antecedentes de enfermedades que le van a originar a la prepaga un costo previsible, ésta se va a negar a aceptarlo en su cartera de afiliados, por un simple análisis de ecuación económica”, señaló a Defiéndase el asesor de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, Oscar Bermejo. Sin embargo, la obligación de la prepaga cambia cuando el paciente desconocía que padecía la enfermedad o ésta se descubrió luego de haber celebrado el contrato. No puede atribuirse al paciente la responsabilidad por ignorar una enfermedad, por dos razones: a) la dolencia puede no presentar síntomas, impidiendo una detección temprana o a simple vista. b) La empresa cuenta con instrumentos más sofisticados que el afiliado para advertir la presencia de la enfermedad. “Una vez aceptado por la prepaga, el afiliado debe ser atendido como cualquier otro paciente y sin imponerle un aumento de la cuota, ya que la razón del contrato de adhesión es que si me aparece una enfermedad me la cubran”, afirmó el funcionario. Una vez lograda la afiliación, el beneficiario tiene acceso a todas las prestaciones básicas contenidas en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), válido para las prepagas y las obras sociales, además de las atenciones especiales previstas en el plan médico que el afiliado hubiera elegido. ¿En qué caso pueden desafiliarme por una preexistencia? Sólo cuando el paciente sabía de su enfermedad y no la declaró al momento de presentar la solicitud de admisión: “Sí sé de mi enfermedad y la omito para conseguir la afiliación, incurro en mala fe contractual por ocultamiento doloso”, sostuvo Bermejo, quien advirtió además que “la prepaga podría llegar a reclamar el pago de las prestaciones que le hizo con relación a esa enfermedad en particular”. En la resolución sobre cláusulas abusivas previstas en la resolución 53 de la entonces Secretaría (ahora subsecretaría) de Defensa del Consumidor, se señala que si durante el plazo (de hasta 30 días) que se toma la empresa para analizar la afiliación del aspirante, éste decide su desvinculación, la prepaga no puede oponerse: “Solía pasar que algunas prepagas obligaban al afiliado a quedar vinculado con la empresa desde el momento en que presentaba su solicitud, aún cuando ésta se arrogaba el derecho de admisión”, explicó Bermejo. ¿Qué pueden hacer los rechazados por las empresas de medicina prepaga? Intentar la afiliación en las obras sociales como familiares de titulares o en aquellas que permitan la incorporación de voluntarios; caso contrario, la persona deberá atenderse en forma gratuita en los consultorios externos de los hospitales públicos.

Este artículo fue publicado el día MARTES 2 DE DICIEMBRE DE 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.