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LUNES 1 DE DICIEMBRE DE 2014
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Enfermedades preexistentes en las obras sociales

Las obras sociales están obligadas a aceptar a sus afiliados sin cuestionar preexistencias ni carencias. Sin embargo, hay casos en que el derecho de admisión es similar al de una prepaga. ¿Puedo cambiarme de obra social o debo aceptar la que corresponde a mi actividad?

En la primera entrega explicamos los derechos y obligaciones de los afiliados a empresas de medicina prepaga en relación con las enfermedades preexistentes. Hoy vamos a completar nuestro informe acerca de este ítem, tomando esta vez como eje a las obras sociales. Habíamos dicho que los aspirantes a la cobertura de la medicina prepaga pueden ser rechazados por la empresa médica cuando portan una enfermedad anterior a la afiliación. Por el contrario, una vez aceptada su solicitud de ingreso, el paciente debe recibir en su integridad el plan seleccionado, sin que puedan desafiliarlo o restringirle prestaciones ante la aparición posterior de una enfermedad de alto costo. Ni siquiera se admite la desafiliación cuando los médicos descubren la preexistencia de una enfermedad en el paciente, siempre y cuando éste no la haya ocultado de mala fe para lograr acceder a la cobertura. En el caso de las obras sociales la cuestión es bien distinta. En el “Manual de consultas” para los beneficiarios de las obras sociales presentado hace días por la Superintendencia de Servicios de Salud, se detallan las diferentes relaciones existentes entre los prestadores del seguro de salud y sus beneficiarios, que varían según el modo de afiliación. A saber: 1) Los beneficiarios obligatorios a) en actividad: son los trabajadores en relación de dependencia del sector público y privado, asignados a una obra social determinada, conforme a la rama de la actividad laboral que desempeñen; por ejemplo: OSPLAD, es la obra social de los docentes. b) pasivos: son los jubilados y pensionados nacionales comprendidos en forma automática en la obra social del sector (PAMI), de la cual pueden pedir el cambio a cualquier otra obra social que los acepte. c) familiares: conforman el grupo familiar primario, integrado por el cónyuge o concubino del afiliado titular, los hijos - en común o no - de ambos, hasta los 21 años (no emancipados) o 25 (si son estudiantes y siguen a cargo del titular) y los hijos incapacitados sin límite de edad. También pueden incorporarse como beneficiarios los padres o nietos del titular que se encuentren a su cargo. Las obras sociales deben brindar a sus beneficiarios obligatorios los servicios de salud contenidos en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), sin objetar carencias, preexistencias o exámenes de admisión. Además, si lo desea, el afiliado puede abonar un adicional y acceder a un plan superador del PMOE. 2) los beneficiarios monotributistas, sus empleados y personal del servicio doméstico: cuentan con un listado de obras sociales que los aceptan y no pueden cuestionar para su incorporación carencias ni preexistencias. Tienen garantizada la cobertura del PMOE y otras prestaciones obligatorias sin costo adicional y con la presentación del último recibo de pago. Los familiares pueden incorporarse con el pago de un adicional. 3) Los beneficiarios voluntarios: son las personas que solicitan su ingreso a una obra social que acepte afiliados externos. Los admitidos deben abonar una cuota, cuyo monto depende del plan elegido y de la cantidad de integrantes del grupo familiar que se incorporen a la cobertura. A diferencia de los beneficiarios obligatorios, la admisión de los voluntarios por parte de las obras sociales funciona de manera similar a como lo hacen las prepagas. Las obras sociales tienen derecho a aceptar o rechazar al postulante voluntario. Sin embargo, una vez admitido su ingreso, el afiliado goza de todos los beneficios del PMOE y otras coberturas obligatorias, sin carencias ni restricciones, al igual que el resto de los beneficiarios. En todos los casos, los afiliados tienen la opción de cambiar de obra social una vez al año eligiendo entre las inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales y sin perder, por eso, la cobertura médica durante el período de traspaso, que será brindada por la obra social primera.

Este artículo fue publicado con anterioridad a Diciembre de 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.

Enfermedades preexistentes en las obras sociales

Las obras sociales están obligadas a aceptar a sus afiliados sin cuestionar preexistencias ni carencias. Sin embargo, hay casos en que el derecho de admisión es similar al de una prepaga. ¿Puedo cambiarme de obra social o debo aceptar la que corresponde a mi actividad?

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En la primera entrega explicamos los derechos y obligaciones de los afiliados a empresas de medicina prepaga en relación con las enfermedades preexistentes. Hoy vamos a completar nuestro informe acerca de este ítem, tomando esta vez como eje a las obras sociales. Habíamos dicho que los aspirantes a la cobertura de la medicina prepaga pueden ser rechazados por la empresa médica cuando portan una enfermedad anterior a la afiliación. Por el contrario, una vez aceptada su solicitud de ingreso, el paciente debe recibir en su integridad el plan seleccionado, sin que puedan desafiliarlo o restringirle prestaciones ante la aparición posterior de una enfermedad de alto costo. Ni siquiera se admite la desafiliación cuando los médicos descubren la preexistencia de una enfermedad en el paciente, siempre y cuando éste no la haya ocultado de mala fe para lograr acceder a la cobertura. En el caso de las obras sociales la cuestión es bien distinta. En el “Manual de consultas” para los beneficiarios de las obras sociales presentado hace días por la Superintendencia de Servicios de Salud, se detallan las diferentes relaciones existentes entre los prestadores del seguro de salud y sus beneficiarios, que varían según el modo de afiliación. A saber: 1) Los beneficiarios obligatorios a) en actividad: son los trabajadores en relación de dependencia del sector público y privado, asignados a una obra social determinada, conforme a la rama de la actividad laboral que desempeñen; por ejemplo: OSPLAD, es la obra social de los docentes. b) pasivos: son los jubilados y pensionados nacionales comprendidos en forma automática en la obra social del sector (PAMI), de la cual pueden pedir el cambio a cualquier otra obra social que los acepte. c) familiares: conforman el grupo familiar primario, integrado por el cónyuge o concubino del afiliado titular, los hijos - en común o no - de ambos, hasta los 21 años (no emancipados) o 25 (si son estudiantes y siguen a cargo del titular) y los hijos incapacitados sin límite de edad. También pueden incorporarse como beneficiarios los padres o nietos del titular que se encuentren a su cargo. Las obras sociales deben brindar a sus beneficiarios obligatorios los servicios de salud contenidos en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), sin objetar carencias, preexistencias o exámenes de admisión. Además, si lo desea, el afiliado puede abonar un adicional y acceder a un plan superador del PMOE. 2) los beneficiarios monotributistas, sus empleados y personal del servicio doméstico: cuentan con un listado de obras sociales que los aceptan y no pueden cuestionar para su incorporación carencias ni preexistencias. Tienen garantizada la cobertura del PMOE y otras prestaciones obligatorias sin costo adicional y con la presentación del último recibo de pago. Los familiares pueden incorporarse con el pago de un adicional. 3) Los beneficiarios voluntarios: son las personas que solicitan su ingreso a una obra social que acepte afiliados externos. Los admitidos deben abonar una cuota, cuyo monto depende del plan elegido y de la cantidad de integrantes del grupo familiar que se incorporen a la cobertura. A diferencia de los beneficiarios obligatorios, la admisión de los voluntarios por parte de las obras sociales funciona de manera similar a como lo hacen las prepagas. Las obras sociales tienen derecho a aceptar o rechazar al postulante voluntario. Sin embargo, una vez admitido su ingreso, el afiliado goza de todos los beneficios del PMOE y otras coberturas obligatorias, sin carencias ni restricciones, al igual que el resto de los beneficiarios. En todos los casos, los afiliados tienen la opción de cambiar de obra social una vez al año eligiendo entre las inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales y sin perder, por eso, la cobertura médica durante el período de traspaso, que será brindada por la obra social primera.

Este artículo fue publicado el día MARTES 2 DE DICIEMBRE DE 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.