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LUNES 1 DE DICIEMBRE DE 2014
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Cuando las prepagas hacen lo que quieren

Las carencias son el argumento que ciertas prepagas utilizan para dejar a sus afiliados sin la cobertura médica obligatoria. Les dicen que no pueden hacerles tal o cual estudio mientras el paciente permanezca en ese purgatorio que ellos llaman “período de carencia”. Pero ese plazo al que aluden está prohibido por la ley. ¿Cómo evitar este frecuente abuso?

Amparadas en el desconocimiento o en la resignación de sus afiliados, y dispuestas a transgredir la ley con tal de ahorrar dinero, algunas prepagas imponen a sus nuevos afiliados una suspensión temporal – de entre 6 meses a un año – de determinadas prestaciones, que están obligadas a cumplir desde el primer día de la afiliación. Este “derecho de piso” al que tiñen de legalidad bajo el nombre de “carencias”, y que exigen a los flamantes inscriptos sin darles explicaciones de por qué lo hacen, es una infracción a la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor y a la Ley 24.754 de la medicina prepaga. Sin embargo, hay empresas que aún así cometen estos abusos. Marcela Silva, asidua colaboradora de Defiéndase en los temas de familia, es esta vez quien tiene el problema. Su prepaga, Valmed Organización Médica, le niega la cobertura de unos exámenes de rutina, valiéndose de las inexistentes carencias. El 1 de marzo pasado, Silva pidió la baja a su afiliación por motivos personales, tras dos años de atenderse en la misma empresa. Los problemas alegados pudieron finalmente resolverse al cabo de dos semanas, y el 16 de ese mes Silva solicitó la reincorporación. Valmed la aceptó sin condiciones y le entregó un carnet provisorio con su antiguo número de afiliada. El 2 de abril último, Valmed le mandó una credencial con un nuevo número y le dijo que no la autoriza a hacerse unos estudios que le había ordenado la ginecóloga, invocando, como una palabra mágica, la prohibición de los períodos de carencia. Ante la queja de la afiliada, Valmed decide su desafiliación de la cobertura en forma unilateral y la conmina a retirar el dinero de las cuotas de marzo y abril que le había cobrado tras la reincorporación. Expulsada de su prepaga y actualmente sin servicio médico, Silva se pregunta: ¿Puede la prepaga desafiliarme una vez que me aceptó? Si la prepaga me aceptó, ¿puede ahora rechazarme? No, sobre todo cuando medió un contrato previo y no se trató de una simple afiliación, sino de una rehabilitación de la prestación. “La empresa de medicina readmitió la afiliación, lo cual quedó demostrado cuando le extendió un carnet y le cobró la cuota”, señaló Oscar Bermejo, especializado en medicina prepaga de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación. Agregó que “la prepaga queda obligada a cumplir el contrato y a readmitir a la afiliada, a partir de la doctrina jurídica de los propios actos lícitos, por la cual no se puede negar lo que una vez se ha dado”. Distinto hubiera sido si el solicitante buscaba afiliarse a dicha prepaga por primera vez. En ese caso, la empresa de salud puede tomarse dos atribuciones: 1) No incorporar al postulante como afiliado. 2) Analizar la solicitud durante un plazo breve, no mayor a 30 días. En cuanto al primer caso, la empresa tiene derecho a negarse a aceptar a una persona, sin necesidad de justificar su decisión (esto no ocurre en las obras sociales, donde la afiliación de un titular nunca puede ser rechazada). En el segundo caso, la prepaga puede fijar un plazo para realizar análisis médicos y definir el estado de salud del aspirante, a los fines de admitirlo o no dentro de su cobertura. No obstante, esta condición debe estar expresada en el contrato de adhesión y no puede aplicarse para los mismos fines una vez que el paciente fue admitido. ¿Qué diferencia hay entre las carencias y los tiempos de espera? Las carencias, como dijimos, son las suspensiones arbitrarias de los servicios médicos incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que las empresas de salud están obligadas a cumplir desde el instante mismo de la afiliación. Los tiempos de espera, en cambio, son los plazos que puede fijar la prepaga para brindar algún servicio diferencial, pero sin desatender la prestación básica del PMO. “Hay prepagas que ofrecen un servicio especial de hotelería o de cuerpo médico para, por caso, operaciones cardiovasculares, sólo después de un cierto tiempo, ya que esa es la ecuación que la empresa hace para poder brindar su servicio”, sostuvo Bermejo. Pero agregó que, “en ningún caso, a esa persona pueden dejarla de operar del corazón”. Si la prepaga me impone carencias, ¿dónde puedo hacer la queja? Como primera medida, se recomienda enviar una carta documento en la que se intime a la empresa de salud a respetar las condiciones del contrato (artículo 19 de la Ley 24.240) y a rehabilitar la cobertura médica en el término de 72 horas, bajo apercibimiento de iniciar acciones legales en su contra. Si vencido ese plazo, la persona afectada no recibió una respuesta, o ésta no fue satisfactoria, puede recurrir en forma gratuita a los Tribunales Arbitrales de Consumo, ubicados en Av. Roca 651, planta baja, sector 8, Ciudad de Buenos Aires. Hecha la denuncia, se citarán a las partes a un arbitrio para procurar llegar a un acuerdo. Como esta presentación es voluntaria, y la demandada puede rechazar la citación, existe una segunda instancia administrativa en la Dirección de Defensa del Consumidor. Allí se cursa el informe del tribunal arbitral para decidir una nueva audiencia de conciliación, como paso previo a las sanciones que el órgano penal-administrativo puede imponer al proveedor que hubiere cometido una infracción. Pero si lo que desea el damnificado es un resarcimiento económico por los perjuicios sufridos como consecuencia de un abuso, la solución es acudir a la Justicia. La persona afectada puede iniciar una acción de daños y perjuicios contra la empresa de salud por incumplimiento de contrato, y reclamar en ese ámbito una compensación monetaria.

Este artículo fue publicado con anterioridad a Diciembre de 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.

Cuando las prepagas hacen lo que quieren

Las carencias son el argumento que ciertas prepagas utilizan para dejar a sus afiliados sin la cobertura médica obligatoria. Les dicen que no pueden hacerles tal o cual estudio mientras el paciente permanezca en ese purgatorio que ellos llaman “período de carencia”. Pero ese plazo al que aluden está prohibido por la ley. ¿Cómo evitar este frecuente abuso?

<celeste>Cuando las prepagas <azul>hacen lo que quieren
Amparadas en el desconocimiento o en la resignación de sus afiliados, y dispuestas a transgredir la ley con tal de ahorrar dinero, algunas prepagas imponen a sus nuevos afiliados una suspensión temporal – de entre 6 meses a un año – de determinadas prestaciones, que están obligadas a cumplir desde el primer día de la afiliación. Este “derecho de piso” al que tiñen de legalidad bajo el nombre de “carencias”, y que exigen a los flamantes inscriptos sin darles explicaciones de por qué lo hacen, es una infracción a la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor y a la Ley 24.754 de la medicina prepaga. Sin embargo, hay empresas que aún así cometen estos abusos. Marcela Silva, asidua colaboradora de Defiéndase en los temas de familia, es esta vez quien tiene el problema. Su prepaga, Valmed Organización Médica, le niega la cobertura de unos exámenes de rutina, valiéndose de las inexistentes carencias. El 1 de marzo pasado, Silva pidió la baja a su afiliación por motivos personales, tras dos años de atenderse en la misma empresa. Los problemas alegados pudieron finalmente resolverse al cabo de dos semanas, y el 16 de ese mes Silva solicitó la reincorporación. Valmed la aceptó sin condiciones y le entregó un carnet provisorio con su antiguo número de afiliada. El 2 de abril último, Valmed le mandó una credencial con un nuevo número y le dijo que no la autoriza a hacerse unos estudios que le había ordenado la ginecóloga, invocando, como una palabra mágica, la prohibición de los períodos de carencia. Ante la queja de la afiliada, Valmed decide su desafiliación de la cobertura en forma unilateral y la conmina a retirar el dinero de las cuotas de marzo y abril que le había cobrado tras la reincorporación. Expulsada de su prepaga y actualmente sin servicio médico, Silva se pregunta: ¿Puede la prepaga desafiliarme una vez que me aceptó? Si la prepaga me aceptó, ¿puede ahora rechazarme? No, sobre todo cuando medió un contrato previo y no se trató de una simple afiliación, sino de una rehabilitación de la prestación. “La empresa de medicina readmitió la afiliación, lo cual quedó demostrado cuando le extendió un carnet y le cobró la cuota”, señaló Oscar Bermejo, especializado en medicina prepaga de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación. Agregó que “la prepaga queda obligada a cumplir el contrato y a readmitir a la afiliada, a partir de la doctrina jurídica de los propios actos lícitos, por la cual no se puede negar lo que una vez se ha dado”. Distinto hubiera sido si el solicitante buscaba afiliarse a dicha prepaga por primera vez. En ese caso, la empresa de salud puede tomarse dos atribuciones: 1) No incorporar al postulante como afiliado. 2) Analizar la solicitud durante un plazo breve, no mayor a 30 días. En cuanto al primer caso, la empresa tiene derecho a negarse a aceptar a una persona, sin necesidad de justificar su decisión (esto no ocurre en las obras sociales, donde la afiliación de un titular nunca puede ser rechazada). En el segundo caso, la prepaga puede fijar un plazo para realizar análisis médicos y definir el estado de salud del aspirante, a los fines de admitirlo o no dentro de su cobertura. No obstante, esta condición debe estar expresada en el contrato de adhesión y no puede aplicarse para los mismos fines una vez que el paciente fue admitido. ¿Qué diferencia hay entre las carencias y los tiempos de espera? Las carencias, como dijimos, son las suspensiones arbitrarias de los servicios médicos incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que las empresas de salud están obligadas a cumplir desde el instante mismo de la afiliación. Los tiempos de espera, en cambio, son los plazos que puede fijar la prepaga para brindar algún servicio diferencial, pero sin desatender la prestación básica del PMO. “Hay prepagas que ofrecen un servicio especial de hotelería o de cuerpo médico para, por caso, operaciones cardiovasculares, sólo después de un cierto tiempo, ya que esa es la ecuación que la empresa hace para poder brindar su servicio”, sostuvo Bermejo. Pero agregó que, “en ningún caso, a esa persona pueden dejarla de operar del corazón”. Si la prepaga me impone carencias, ¿dónde puedo hacer la queja? Como primera medida, se recomienda enviar una carta documento en la que se intime a la empresa de salud a respetar las condiciones del contrato (artículo 19 de la Ley 24.240) y a rehabilitar la cobertura médica en el término de 72 horas, bajo apercibimiento de iniciar acciones legales en su contra. Si vencido ese plazo, la persona afectada no recibió una respuesta, o ésta no fue satisfactoria, puede recurrir en forma gratuita a los Tribunales Arbitrales de Consumo, ubicados en Av. Roca 651, planta baja, sector 8, Ciudad de Buenos Aires. Hecha la denuncia, se citarán a las partes a un arbitrio para procurar llegar a un acuerdo. Como esta presentación es voluntaria, y la demandada puede rechazar la citación, existe una segunda instancia administrativa en la Dirección de Defensa del Consumidor. Allí se cursa el informe del tribunal arbitral para decidir una nueva audiencia de conciliación, como paso previo a las sanciones que el órgano penal-administrativo puede imponer al proveedor que hubiere cometido una infracción. Pero si lo que desea el damnificado es un resarcimiento económico por los perjuicios sufridos como consecuencia de un abuso, la solución es acudir a la Justicia. La persona afectada puede iniciar una acción de daños y perjuicios contra la empresa de salud por incumplimiento de contrato, y reclamar en ese ámbito una compensación monetaria.

Este artículo fue publicado el día MARTES 2 DE DICIEMBRE DE 2014 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.