Viernes 1 de Agosto de 2014
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¿Cubre la obra social el traslado de difuntos?

¿Están obligadas las obras sociales a cubrir los gastos de traslado de los afiliados fallecidos lejos de sus domicilios? Si un paciente debe tratar su enfermedad en un centro médico de otra zona, ¿por cuenta de quién corre el traslado? ¿Y si muere en el camino? ¿Alguna obra social brinda cobertura por servicio de sepelio? ¿Cómo es en las prepagas?


Una mujer de 76 años falleció mientras estaba de vacaciones en Santiago del Estero con un centro de jubilados. Cuando su hija, Mirta Sirianni, se enteró de la desgraciada noticia, llamó de inmediato a la obra social de su madre para averiguar la manera de gestionar el traslado del cuerpo a la Ciudad de Buenos Aires, donde residía. En la obra social le dijeron que no cubrían el servicio en personas fallecidas.

El 28 de septiembre último, la señora disfrutaba de unas mini vacaciones organizadas por un club de jubilados en las Termas santiagueñas de Río Hondo, cuando sufrió un paro cardiorrespiratorio que le causó la muerte.

Su hija, que vive en el barrio porteño de Versalles, llamó entonces a Solidaridad, la obra social del personal bancario, donde la señora estaba inscripta como adherente. Allí le informaron que el traslado de su madre muerta, cuyo valor fue de $2.400, debía correr por cuenta de los familiares. Mirta se comunicó con Defiéndase frente a la duda de si la obra social está obligada o no a cubrir este servicio. Responderemos a esta y otras preguntas.

¿Las obras sociales tienen obligación de cubrir los gastos de traslado de afiliados fallecidos?
No. La prestación de las obras sociales alcanza únicamente a los pacientes y su obligación se extingue con la muerte del afiliado. Si bien la Ley de Obras Sociales no refiere a la exclusión de la cobertura por traslado de personas fallecidas, esto se infiere a partir del porcentual del presupuesto destinado para su funcionamiento, donde el 80% se destina a la atención de la salud y el 20% a gastos administrativos.

El artículo 5 de la 23.660 dice textualmente: “Las obras sociales deberán destinar como mínimo el ochenta por ciento (80%) de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución creado en jurisdicción de la ANSSAL, a la prestación de los servicios de atención de la salud establecidos por el seguro, a sus beneficiarios”.

“Cuando hablamos de prestar servicios de salud, entendemos por esto los que se brindan a la persona viva, en su carácter de paciente”, explicó a Defiéndase Gina Polastri, asesora general de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo contralor de las obras sociales.

La funcionaria aclaró que la cobertura de traslado por la obra social debe cumplirse “cuando al paciente se lo deriva para atenderlo en un centro médico de mayor complejidad, ubicado en una ciudad o provincia distinta a la de origen, con la condición de que la derivación sea hecha por la obra social”.

Si el paciente muere durante el traslado, ¿quién cubre los gastos?
En ese caso la cobertura corre por cuenta de la obra social, porque los médicos de esa institución dispusieron tratarlo en otro centro asistencial y el deceso ocurrió en esas circunstancias.

¿Cómo es este servicio en las prepagas?
“Por lo general, los planes de las empresas de medicina prepaga ya no cubren el sistema de asistencia en viaje, como lo hacían antes de la devaluación, pero eso va a depender de las prestaciones que ofrezca cada plan”, afirmó el asesor de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, Oscar Bermejo.

Hay prepagas que asisten a sus afiliados en cualquier lugar del país o tienen un sistema de reintegro para cualquier emergencia que se presente durante la estancia. Otras sólo dan la cobertura si el paciente avisa con anticipación que va a viajar a determinada provincia y, en ese caso, le extienden un servicio adicional con un recargo en la cuota por el tiempo que dure la prestación. “Todo debe estar especificado en los contratos – afirmó Bermejo -; si no se detalla la restricción de estos servicios, se entienden por dados”.

El funcionario aconsejó que ante la duda los afiliados reclamen a la obra social o a la empresa prepaga de salud, para que “les hagan saber, cuál es la normativa que excluye al afiliado de esa contingencia, y a la cual hacen exposición“.

Si la obra social no responde, el damnificado puede expresar su queja en la Superintendencia de Servicios de Salud. También es posible denunciar el hecho ante Defensa al Consumidor, donde también se reciben los reclamos por incumplimientos de las prepagas, por ser éste último organismo el encargado de controlar su funcionamiento, y no la Superintendencia, que se ocupa de la regulación de las obras sociales.

¿Las obras sociales cubren el servicio de sepelio?
No todas. Al igual que en las prepagas, para poder hacer efectivo el cumplimiento de esta prestación, la misma debe figurar en el contrato, reglamento o comunicado interno del organismo de la salud.

En el caso de la obra social de los jubilados, PAMI, hay una cobertura de $450 por gastos de sepelio. Para acceder a la misma, los deudos deben abonar el monto por anticipado a la empresa encargada del servicio fúnebre. En caso de no contar con esos recursos, pueden hacerle una cesión de derechos a la funeraria para que ésta gestione el reintegro con PAMI.



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